Форма заявки на выплату

Ваше имя (обязательно)

Ваш e-mail (обязательно)

Дата покупки (обязательно)

Название магазина (обязательно)

Номер заказа (обязательно)

Реквизиты для оплаты (обязательно)
Деньги на сотовыйНомер кошелька WebMoney (WMR)Номер кредитной карты

Обратите внимание, что суммы до 500 рублей выплачиваются только на электронный кошелек или на сотовый телефон!!! При оплате на сотовый указывайте вашего оператора сотовой связи!